そんなものはない
バイオベンチャーが誇大なことを言って資金を集めながらもそれに見合った商品を生み出せない。しかし、社会は誇大広告に乗せられて、特にリスクを抱えた人々はわらにもすがるために、そういういい加減な検査が社会にはびこる。・・というよくある話を、自閉症が遺伝子検査で予測できるというちょっと怪しい話に関して、その企業への突撃取材などから報告する、というスタイルの本。
自動車でもテレビでも複雑な部品の集合体であれば、故障の場所に関わらず、動かない・映らないという結果が生じる。自閉症も同じで、この遺伝子が悪いので自閉症になるというシンプルな因果関係論で論じられるものではない。さまざまな部品のどこかが故障しても結果として、表現型は同じ自閉症になる。だから因果関係論的に結果から原因を単純に探ることなんてできない。考えてみれば当たり前のことではある。
性的マイノリティの理解には LGBTよりもSOGI
ここ10年くらいの間にLGBTというワードが急にポピュラーになり、差別をなくそうという運動が活発になり、一方で差別的発言もあり、さらには差別的発言へのバッシング騒ぎもありました。そのせいで、医師としてはなんとなくあまり関りたくないワードになってしまったのではないでしょうか。そもそもLGBTというワード、レズビアンとゲイとバイセクシュアルとトランスジェンダーの頭文字を連ねて性的マイノリティ全体を象徴しているということなのですが、それ自体がわかりにくいです。
一方で、社会的認知がすすんだことで医療者も患者さんとしてだけでなく同僚としてそうした性的マイノリティの人たちと接する機会も増えてきています。今回は性的マイノリティに関する用語がわかる本を選んでみました。
この本「LGBTとハラスメント」は性的マイノリティとは何なのかをきわめてわかりやすく解説してくれます。ポイントは「性」について4つの軸で考えるということです。その4つとは
このうち最も重要なのが②の性自認（GI＝Gender Identity）と④性的指向（SO＝Sexual Orientation）です。性自認が法律上の性と同じであればシスジェンダー、逆であればトランスジェンダーとなります。一方、性的指向が法律上の性と同じであればホモセクシュアルで、逆であればヘテロセクシュアルとなります。GIとSOはまったく別の概念なのだという理解が大切です。
性的マジョリティとはシスジェンダーでヘテロセクシュアルということになります。性的マイノリティの人々もそれぞれ、例えばレズビアンとゲイはシスジェンダーでホモセクシュアルということになります。レズビアンとゲイはGIについてはシスなので性自認で悩むということはありません。一方、トランスジェンダーは法律上の性と性自認が一致しないのですからその違和感・悩みが深く、性別適合手術を必要とすることもあります。つまり性別適合手術受けるのはほぼトランスジェンダーの人たちなのだということが理解できます。
このようにGIとSO（二つ合わせてSOGIソジという）にわけて考えるとすっきり理解できますよね。すでにパワハラ防止指針において明確に「相手の性的指向・性自認に関する侮辱的な言動」や「労働者の性的指向・性自認や病歴、不妊治療等の機微な個人情報について、当該労働者の了解を得ずに他の労働者に曝露すること（アウティング）」はパワハラに該当することが明示されています。SOGIについてのパワハラということでSOGIハラとよぶらしいです。
LGBTについての社会的認知がすすんできて、とくにトランスジェンダーの人が性別変更手術を受け性別を変更することが増えています。それは、急に増えたというのではなく、社会の中で認知されずにいたものが認知されてきた結果と考えられます。そして社会に一定の割合で性的マイノリティが存在することを普通のことだと考えるべき時代になっているのです。SOGIを理解して、SOGIハラをしない・させないということですね。本書後半はたくさんの事例集になっていますので一通り読むと理解がさらに深まります。
一冊でわかる現代薬剤の政治経済史
20世紀になるくらいから化学・工学の発達によって工業的に合成された薬剤が治療薬として使われるようになった。薬剤は化合物としての構造名と一般名と商標名があるのだが、最初から命名ルールがあるわけもなく、例えばバイエル社の解熱鎮痛剤のアセチルサリチル酸（一般名）はアスピリンという商標名で呼ばれるようになり、いつのまにかアスピリンが一般名になる・・・というような曖昧さがあった。
薬物治療が世界に広まっていく20世紀半ばくらいから曖昧さを排除するための国際的な取り決めを作ろうという動きもあったが、薬剤メーカーの利益など複雑にからんでまとまらない。
1960年代に入るとそうした薬剤の特許が切れる時代が到来する。そうすると一般名は同じだが先発薬（ブランド薬）とは違う商標名のジェネリック薬が登場する。ジェネリック＝一般名。ジェネリック薬は主成分はブランド薬と同じだが剤型や固めるための基材などはバラバラで価格は開発コストがかからない分安い。
ジェネリック薬が登場したころはブランド薬との同等性について議論があり、ブランド薬企業は当然、同等性の無さを証明しようとし、ジェネリック薬企業は同等性を証明しようとし、双方さまざまなロビー活動ありフェイクありの時代。また当時はマフィアも絡んだ偽造薬もあったのでそれもからめたアンチジェネリック・キャンペーンも数々あった。
また1960年当時は商標名の医師処方を薬剤師が一般名に読み替えてジェネリック薬を出すことが違法でもあった。これは1970年代には合法になり1980年代以降はむしろ推奨されているという歴史の流れ。
大きな節目になったのはレーガノミクスの時代1984年の「ハッチーワクスマン法」（薬価競争及び特許期間回復法）。これは、ジェネリック企業には簡略申請でジェネリック医薬品の市場を拡大する道をひらくと同時に、先発薬企業には特許期間延長によって新薬市場を保護しようというもの。先発品企業と後発品企業それぞれに利益を与えてバランスを取り、全体として米国の医薬品産業の発展を促進しようとするものであった。
このハッチ・ワックスマン法以来、ジェネリック医薬品の承認に必須要件であった治験データが不要となったので、1984年以後ジェネリックメーカーは莫大な治験経費を投ずることなくジェネリック医薬品を安価で市場に送りだすことができるようになった。このジェネリック医薬品の簡略承認方式が、日本を含めこの後の世界標準となる。
そして20世紀末からは薬剤給付管理（Pharmacy Benefit Management 、PBM）機関が登場。これは医療機関・保険会社という薬剤消費サイドと製薬業界の間にたってジェネリック薬の価格交渉などを通して薬剤価格の最適化をはかる（もちろん手数料を取る）というもので次第に大きな勢力となりつつある。
21世紀になりジェネリック製薬会社もグローバル化してブラジル・インドと軸足を移すと、品質管理や公的規制の違いもあって再び薬剤としての「同等性の危機」の時代に。そうはいってもHIVやHCVなど合法・非合法あわせてインドの薬剤が途上国の医療にとっては欠かせないものになってくる。
ジェネリック薬企業のビジネスモデルは先発薬の特許切れのタイミングでジェネリック薬を出すことだったが、20世紀末の多くの低分子の薬剤特許は2015年頃には切れたため、いわゆるジェネリック・バブルは終わるという見方もある。そこから時代は抗体医薬などの高分子標的薬の時代になり、これの後発薬はバイオシミラーと呼ばれるがそこにまた新たな「同等性の危機」が出現しつつ現在に至る。
多くのプレーヤーがいてわかりにくい薬剤の世界だが、ジェネリック薬を中心においた本書一冊読んでかなりわかる。ここでもレーガノミクスあなどれず。
還暦過ぎの元外科医ホンタナが、医学知識のアップデートに役立つ一般向け書籍をセレクトし、テーマごとに同世代の医師に紹介するブックレビュー「私の本棚・還暦すぎたら一般書で最新医学を」。
ファースト・シーズン（全12回）終了から半年、セカンド・シーズン「続私の本棚・還暦すぎたら一般書で最新医学」のスタートです。
新型コロナウイルス感染症の1年が過ぎ、テレビニュースでPCRやサイトカイン・ストーム、抗体に抗原、mRNAワクチンという言葉が普通に使われる時代となりました。一般の方の医学知識もあなどれません。
コロナ本以外にも、医師や生命科学者が書いた一般読者向けの本がずいぶんと増えました。そんな本の中から、医師にとっても読みごたえがあり必要な知識も得られる、そんな本を紹介していきたいと思います。
セカンド・シーズン最初のテーマは「アスベスト」。「アスベストって昔の話でしょ？」と思っていませんか。ところがアスベストによる健康被害のピークは2020～2040年なのです。
そのため関連する研修会や学会でも、ここ2～3年、アスベストをテーマとしたセッションが組まれるようになっています。アスベスト被害、まさに今から未来に向けて直面していく問題として捉えなおしましょう。
最初に紹介するのはアスベストの基本知識のための一冊、「アスベスト 広がる被害」です。アスベストとは天然の鉱物からできた綿のような繊維の集まりで、石綿（せきめん・いしわた）とも呼ばれます。
アスベスト（石綿）、読んで字のごとく鉱物（＝石）としての特徴と繊維（＝綿）としての特徴を併せ持ち、引っ張り強度がきわめて大きく、耐火性・耐熱性・絶縁性にすぐれ、なおかつ繊維状に加工しやすい、夢のような物質と言われてきました。
日本のアスベスト産業の始まりは、日清戦争で清国から接収したドイツ製の戦艦に多量の断熱用アスベストが使われていたことです。これにより軍艦での有用性が認識され、主に耐火や防音のための隔壁、ボイラーなどの保温被覆として使われるようになりました。
そこから太平洋戦争までの軍拡の時代に、アスベスト産業は軍需産業として急速に拡大発展していきます。終戦に伴い軍需がなくなってもアスベスト産業は生き残り、戦後は民需、特に石綿含有建材を中心に一大産業となりました。
アスベストの健康被害も次第にわかってきてはいましたが、おりからの高度成長建築ブームに後押しされる形で1970年代には年間30万トン以上のアスベストが輸入され、2004年の使用禁止までに1,000万トンが輸入され使用されました。なんと21世紀初めまで使われていたのです。
最大の問題は、大量に使われたアスベスト建築材です。高度成長期には建物のいたるところにアスベスト建築材が使用されました。鉄骨や天井の耐火被覆としてセメントと混ぜたアスベストの吹付塗装が当たり前のように行われ、ビル建築や倉庫などで大量に使われてきました。
バブル期を含めて20世紀に造られた豪壮なビル建築、高度成長期の中小ビル群（学校や図書館も免れません）にはアスベストが大量に存在しています。
では、アスベストで何が起こるのか。アスベスト繊維の吸引で肺の損傷を引き起こし、いわゆるじん肺の一種である「アスベスト肺」になります。そして、長い年月の後に「中皮腫」「肺がん」を引き起こします。
ここで問題になるのは、アスベストへの曝露（吸引）から発病まで20～40年のタイムラグがあるということです。アスベスト使用が日本より20年ほど先行していたイギリスでは、輸入量ピークから50年経った2015年に中皮腫死亡のピークが来ています。
これを日本にあてはめると、日本の中皮腫死亡のピークは2020年から2040年にかけてとなり、死亡者数は人口や輸入量を考えるとイギリスの倍以上（年間5,000人以上）になる可能性があります。
そしてもう一つの2020年代問題は、この先のアスベスト曝露です。2020年代に、過去に建てられたアスベスト吹付建造物の解体ピークが来るのです。過去の曝露の結果としての発がん、そしてこれからの曝露、この2つが「アスベストの2020年代問題」だと認識しなくてはならないのです。
文章だけでは伝わりにくいアスベスト被害のリアリティを漫画で伝えてくれる本が「改訂新版 石の綿―終わらないアスベスト禍」です。アスベスト被害のさまざまな歴史的局面を、6人の漫画家が6編の漫画で描きます。
1.「洗濯暴露」 家族が工場で石綿まみれになり、それを洗濯しつづけた妻。夫婦ともども悪性中皮腫に。
2.「クボタ・ショック」 尼崎市のクボタの工場では工場労働者だけでなく、周辺に降り注いだ石綿で住民にも悪性中皮腫が発生。
3.「泉南―国賠訴訟の原点」 大阪府の南、泉南地区は戦時中から石綿関連中小企業が多く、特に軍需石綿を加工しており多数の悪性中皮腫が発生。
4．「震災とアスベスト」 阪神淡路地震から25年経ち、当時のがれき処理に携わった方の中からも悪性中皮腫が発生。
5．「アスベスト・ポリティクス」 アスベストの利用開始から最盛期、そして健康被害の発生、使用の禁止という流れを世界と日本に分けて年表形式の漫画にしました。
6．「エタニット―史上最大のアスベスト訴訟」 規模と被害者では世界最大といわれるアスベスト禍となった、イタリアのエタニット事件を描きます。
どれも興味深いのですが特に、自然災害でガレキが発生することが増えているので4番目の「震災とアスベスト」は身近な恐怖です。東日本や熊本の大地震でのガレキ処理やボランティア作業を通じてアスベストに曝露されるのです。
通常の解体作業ではアスベストを排出しないような規制のもとに行われていますが、震災ガレキではそうはいきません。今後も首都直下型地震や南海トラフ地震などが予測されている中、そこにもまた新しいアスベスト問題があるのです。
3冊目は、小説家が自己体験を私小説としてまとめた「石の肺 僕のアスベスト履歴書 」。筆者の佐伯一麦さんは高校を卒業後、電気工として働きながら作家を目指していました。小さい頃から電気工作が好きだったので電線や配管がひしめく天井裏での仕事にやりがいを覚え、充実した日々を過ごしていました。
しかし、その天上裏やエレベーターのシャフトなどには大量のアスベストが使われていました。吹きつけられたアスベストの壁や天井にドリルで穴を開け、アスベスト粉塵で前が見えなくなるような現場で何の防御もせずに働いていた日々が、小説家らしいきめ細かな描写で描かれます。
アスベストの危険性がすでにわかっていた時代ですが、現場で働いていた電気工や製造工場の工員にはリスクの認識などほとんどありませんし、教えられてもいなかったのです。
アスベストメーカーの元職員のインタビューにある、
「部署の十数名の社員のうち定年まで生きていたのはたったの一人。毎週のように社内の誰かが死にその葬式には、会社の人間が何人も酸素ボンベを引きずりながら弔問する」
という話は胸に迫ります。
「アスベスト中皮腫」や「アスベスト肺がん」については国の救済制度があります。その制度を運用しているのが「独立行政法人 環境再生保全機構」 という機関です。アスベスト被害の場合、曝露から発病までの年月が長いため、職業上の暴露とその数十年後の中皮腫や肺がんの因果関係を証明することは困難です。
そこで救済制度においては「アスベスト中皮腫」「アスベスト肺がん」と認定する際の「医学的判定の考え方」が示されています。眼前の「中皮腫」や「肺がん」の患者あるいは遺族が救済を受けられる可能性があるのであれば、医療者には適切なアドバイスをする義務があるとも言えます。
また、アスベスト問題が大きく取り上げられた2000年代には厳密に行われていた解体にともなうアスベストの排出抑制についても、最近の解体では業者によって実質がともなわない場合もあるようです。われわれ自身の健康問題として、近隣のビルの解体が始まったならそこにはリスクが潜んでいると考えたほうがいいでしょう。
このように医療者としても生活者としても、アスベストによる健康被害は決して過去のものではなく、むしろこれからの問題なのです。
さて次回は、性にまつわる話題を取り上げます。まず、グローバル化で変わりゆく性感染症の今を「性感染症 プライベートゾーンの怖い医学」から読み解きます。
さらに社会的認知がすすんだLGBTについて、医師が知っておいたほうがよい知識を「性転師 『性転換ビジネス』に従事する日本人たち 」と「LGBTとハラスメント」の2冊から紹介してみます。お楽しみに。
永遠のいたちごっこ
新薬の研究開始から製品として成功する確率は3万分の1、そこまでの期間は7～17年、開発コストは300～1000億円。1000億かけてハズレもあるわけでまさに創薬はハイリスク・ハイリターン。
しかし、当たればどうなるか・・・例えば2015年の日本国内売上、上位4製品（ハーボニー、アバスチン、プラビックス、ソバルディ）はいずれも国内年間売上が1000億円以上なので、製造原価は価格の20%程度なので当たれば1品目で日本だけで800億円の利益を生む。当たった新薬をブロックバスターと呼ぶ。もちろん利益で次の新薬開発に乗り出したり、有望なベンチャー企業を買収したりする。
新薬の特許は20年。20年経つと、他の製薬会社がジェネリック薬を製造販売できる。ジェネリック薬は先発医薬品と同一の有効成分を同一量含有し、効能・効果、用法・用量が原則的に先発医薬品と同じという条件を満たすことで簡略な薬事承認を得られるため、開発期間は3～5年、開発コストは1億円程度で済む。薬価は先発医薬品の50％と定められている。
先発製薬会社は効能を追加したり（用途特許）合剤化したり（配合剤特許）して特許期間を伸ばすことができるがそれでも+5年まで。そこで先発製薬会社が子会社形式などを取り製造特許使用を許諾したいわゆるオーソライズド・ジェネリック薬AG（【2021年】オーソライズドジェネリック薬価一覧表｜ヤクタマ (yakuzaishi20.com)）で対抗する。流れとしてオーソライズではないジェネリック薬はAGメーカーに押されてコストダウンしなければ儲からない構造となりさまざまなコストダウンの果てに問題おこしたりしているのかなと。
一方で、日本には根深いジェネリック不信があるのかジェネリック比率はアメリカの92%、欧州諸国の70~80％に比べて20~30ポイント低い。そこで2017年から政府の掛け声でジェネリックのシェア目標80%を設定し、ジェネリック比率によって医師の処方料や薬局の調剤料を変える作戦。医師は成分処方し、薬局でジェネリックを勧められるのはそういう仕組み。消費者というか患者の目線はないのだが、どの薬を選ぶのかを患者に押し付けているという逆説。
